Minicik kalple başlar her şey. Yavaş elleri, ayakları ve sonunda haftalık bu mucizevi süreçte, gelişimlerini tamamlayıp açmayı bekleyen bebekler anne karnında birçok şekilde durabilirler. Bu duruş şekilleri, 9 aylık sürecin bitmesine yakın dönemde doğumun sağlıklı geçmesi açısından önem kazanır. Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Dr. Alper Mumcu, doğum öncesi duruş şekillerini ve hangi duruşun hangi doğuma uygun olduğunu anlattı.
Fetal duruş
Bebeğin rahim içerisindeki pozisyonu fetal duruştur. Bu duruş pozisyonunda fetusun rahim ağzına en yakın olan kısmı önde gelen kısım olarak adlandırılır. Bebeklerin yaklaşık yüzde 96'sında önde gelen kısım baştır. Ancak doğumun fizyolojik ve en kolay şekilde gerçekleşebilmesi için başın belirli bir şekilde leğen kemiği içinde durması gerekir. Bu ideal pozisyonda bebeğin en önde gelen kısmı, kafasının arkasındaki çıkıntıdır ve bu çıkıntının annenin ön tarafında olması gerekir. Yani ayakta duran bir kadında bebeğin yüzü arkaya (annenin omurgasına) bakar durumda olmalıdır. Bu sayede bebeğin başı kemik çatıya mümkün olan en küçük çapı ile girer. Bu pozisyona "Occiput Anterior (OA)", önde gelen kısma da "vertex" diyoruz. Şayet OA dışındaki gelişler olursa (malprezentasyon) bunların bazısı normal doğum için uygun değildir. Normal yoldan doğumun gerçekleşebileceği fetal duruş bozukluklarında doğum eylemi normale göre daha yavaş ilerler ve zor doğum söz konusu olabilir.
Occiput Posterior (OP)
Doğum sırasında bebeklerin yüzde 95'inden fazlasında önde gelen kısım bebeğin kafasıdır. Baş geliş bebeklerin önemli bir kısmında bebeğin kafasının oksiput adı verilen arka kısmı annenin önüne (anterior) doğrudur. Eğer bebeğin yüzü annenin karnına yani önüne doğru bakıyorsa bu durumda kafasının arka kısmı, anne adayının sırtına doğru demektir ve buna da "oksioput posterior (OP)" geliş diyoruz. Başlamış doğum eylemlerinin yaklaşık yüzde 20'sinde başlangıçta bebeğin duruşu OP şeklindedir ve eylem ilerledikçe bebek kafasını çevirerek yüzünü annenin arkasına doğru döner ve doğum kanalından geçmek için uygun pozisyonu alır. Ancak yaklaşık yüzde 5.5 olguda bu dönüş gerçekleşmez ve bu durum persiste (kalıcı) OP olarak adlandırılır ve bu en sık görülen fetal duruş bozukluğudur.
OP gelişin sakıncakları nelerdir?
OP gelişte temel sorun, uygunsuz çaplar ile birlikte bebeğin kemik kısımlarının anne adayının kemik kısımlarıyla yan yana olmasıdır. Kasılmalar sırasında ortaya çıkan basınç, bebeğin kafasını, anne adayının kemik yapılarına doğru iteler. Bu iteleme, annenin belinde oldukça şiddetli ağrılara neden olabilir. Anne adayı kasılmaları sadece bel ağrısı olarak hissedebilir. Bu ağrılar zaman zaman kasılma olmayan dönemlerde de görülebilir. Genel olarak OP pozisyona bağlı olarak gelişen bel ağrıları epidural anesteziden bile çok fazla yarar görmez. Posterior pozisyonda kemik yapılar yan yana olduğundan, bebeğin kafa kemikleriyle doğum kanalına kendini adapte etmesi güçleşir. Bu nedenle doğum eylemi alışılagelenden çok daha uzun sürer. Bebeğin doğum kanalı içinde ilerleyerek inmesi zaman alır. Bebek bu süreç içinde kafasını arkaya çeviremezse tam açıklık sağlandıktan sonra doğuma kadar geçen süre çok uzar. Bebek doğum sırasında yaptığı doğal hareketi olan kafasını arkaya doğru kaldırma hareketini yapamaz. Bebeğin kafasının ilerlememesi durumunda sezaryen gerekliliği ortaya çıkabilir.
OP neden olur?
Bunun bilinen bir nedeni yoktur. Daha önceden düşünülen, bebeğin zaten OP pozisyonda olduğu ve kafasını öne çevirmekte sorun yaşadığı şeklindeydi. Oysa ultrason eşliğinde yapılan gözlemler bunun doğru olmadığını, eylem başlangıcında normal pozisyonda olan OA bebeklerin eylem sırasında bir hata sonucu kafalarını öne çevirdiklerini göstermiştir. Örneğin 270 baş gelişi gerçekleşen doğumun incelendiği bir araştırmada 25 tane bebek OP olarak doğurtulmuş. Bunların da 17 tanesinin eylem başlamadan önce olması gerektiği gibi, yani OA şeklinde olduğu görülmüştür. Dolayısıyla OP geliş; önceden var olan değil, doğum eylemi sırasında ortaya çıkan bir sorundur.
OP için risk faktörleri nelerdir?
İlk hamilelik ve doğum olması Annenin 35 yaşından büyük olması
Obezite Daha önceden OP doğum öyküsü
Hamilelik haftasının 40'ı geçmesi (miat aşımı)
4000 gramdan büyük bebek
OP'nin bulguları nelerdir?
Doğum eylemi başlamadan önce bebeğin OP olması bir anlam ifade etmez çünkü eylem sırasında kafasını çevirmesi gereken pozisyonu alma olasılığı çok fazladır. Bazen doğum eylemi süresince muayeneler sırasında doktor bebeğin OP olduğunu anlayabilir. Ancak bu çoğu zaman mümkün olmayabilir. Genelde eylemin beklenilenden uzun sürmesi, bebeğin kafasının inmemesi ve hastanın şiddetli bel ağrılarından yakınmasıyla durumdan kuşkulanılır ve ultrasonla bakılarak tanı konabilir.
OP durumunda doğum nasıl olmalı?
OP geliş, tek başına bir sezaryen gerekliliği değildir. Ancak eylemin ilerlememesi durumunda normal doğumda çok fazla ısrarcı olunmaması daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Yapılan araştırmalarda, normal doğum olarak başlayan eylemlerde acil sezaryene geçiş oranları OP geliş olan bebeklerde yaklaşık 3 kat daha fazladır. Benzer şekilde vakum ya da forseps takılması, geniş epizyotomi gerekmesi gibi operatif vajinal doğum oranları da OA bebeklere göre yaklaşık 2 kat fazla görülür. Epizyo açılsa bile makata kadar uzayan yırtıkların görülme riski normalden daha fazladır. Yine bu bebeklerde doğumda birkaç kez vakum takılıp, bebeğin çıkmaması nedeniyle acil sezaryene geçiş oranları da OA geliş olan bebeklere göre oldukça fazladır.
Makat geliş
Hamileliğiniz süresince bebeğiniz sürekli hareket halindedir. Erken dönemlerde bebekle içinde yüzdüğü sıvı karşılaştırıldığında sıvı daha büyük yer tutar. Bu nedenle bebek rahim içerisinde sürekli dönebilir, yer değiştirebilir ve bebek her türlü pozisyonda olabilir. Bebek ve rahmin şekli genelde bebeğin duruşunu belirler. Hamileliğiniz ilerledikçe bebeğinizin eğilimi baş aşağı durmak şeklindedir. Miada yaklaştıkça ve doğum anında bebeklerin çok büyük bir kısmı yaklaşık yüzde 96'sı başlarıyla doğarlar. Yani bebeklerin yüzde 96'sı baş geliştir ve doğum sırasında ilk önce başları çıkar. Yüzde 3-4 bebek ise rahim içinde ters durmayı tercih eder. Bu bebeklerde kafa yukarıda popo ise aşağıdadır. Bu durum makat geliş olarak adlandırılır. Doğum eyleminiz başladığında bebeğinizin önde gelen kısmı son derece önemlidir.
Çünkü başıyla gelmeyen bir bebeğin doğumu her zaman zor ve risklidir. Hatta bazı durumlarda normal doğum olanaksızdır. Bebeğinizin en geniş kısmı kafasıdır. Makat doğumda kafa en son doğan bölümdür. Daha küçük ve kıvrılabilir kısımlar olan ayak, gövde ve kollar rahim ağzınız daha tam olarak açılmadan rahim dışına çıkabilir, yani doğabilir. Böyle bir durumda ise arkadan gelen kafa içeride sıkışabilir. Bu nedenle bebek çok zorlanabilir, zarar görebilir hatta hayatını kaybedebilir.
Makat geliş için uygun doğum şekli ne olmalı?
Normal doğum yapmayı isteyen ve buna motive olmuş bir anne adayı için bebeğinin ters olması üzücü bir durumdur. Ancak böyle bir bebeğin doğum kanalından geçmesi çok risklidir. Yapılan çalışmalarda makat doğumlarda bebeğin kaybedilme oranının 2-4 kat fazla olduğu saptanmıştır. Normalde bebeğin en geniş ve sert kısmı olan kafası doğum kasılmaları sırasında doğum kanalındaki yumuşak dokuları ve bağları gererek gevşemelerini sağlar. Bebeklerin kafa eklemleri erişkinlerdeki gibi sabit değildir ve kemikler birbiri üzerinde kayabilir. Bu sayede bebeğin kafası, doğum eylemi ilerlerken şekil değiştirerek kendisini doğum kanalına uydurur. Buna "molding" diyoruz. Makat doğumda ise kafa arkadan geldiği için molding şansı yoktur. Bebeğin gövdesi doğduktan sonra rahim ağzı, bebeğin boynunu sıkarak oksijenlenmesini bozabilir ve kalıcı hasarlara hatta ölümüne neden olabilir. Bu nedenlerle makat gelişlerde önerilen doğum şekli sezaryendir.
Makat gelişte normal doğum şansı yok mudur?
Makat gelişlerde normal doğum yapılacaksa bebek anne karnındayken doktor bebeği döndürebilir. Bu işlemin başarılı olma şansı yüzde 50 civarındadır. Bazı doktorlar bebeklerin yüzde 70'ini döndürdüklerini iddia ederler. Bu bilgiler gerçekte teorik ve tarihsel öneme sahip bilgilerdir. Makat gelen bebeklerin yüzde 80'inin vajinal yolla doğrulduğu 1960 ve 70'li yıllarda çokça uygulanan bir işlemken, çok fazla bebeğin kaybedilmesi nedeniyle zaman içerisinde terk edilmiş bir uygulamadır. Ancak riskli olmasına karşın makat gelişlerde bazı şartlar sağlandığı takdirde normal doğum denenebilir. Bu şartlar şunlardır:
Yan geliş
Bebeğin anne karnında yan durmasıdır. Genelde önde gelen kısım omuzdur. Yüzde 0.3 vakada rastlanır. Normal yoldan doğma şansı yoktur. 37 haftadan önce saptanırsa dışarıdan bebeği döndürmek denenebilir, ancak son yıllarda terk edilen bir yaklaşımdır.
Bileşik geliş
Muayenede birden fazla kısmın önde geldiği durumlardır. En sık baş ve el bir arada görülür. Doğum normal seyrine bırakılır. Sıklıkla bebek elini çeker ve vertex geliş (baş gelişi) olarak doğar.
Hazırlayan: Başak DOĞRU
